小児医療センター 第2回医療事故調査委員会
県立小児医療センターで白血病患者が、抗がん剤の髄腔(ずいくう)内注射後に神経症状を発症し、1人が死亡、2人が意識不明の重体となっている問題で、外部の専門家などによる2回目の医療事故調査委員会が開かれました。
これまでの調査で、重篤な神経症状を発症した3つの症例について、原因は、髄腔(ずいくう)内注射では使用されない別の薬液で、神経障害を起こしやすい「ビンクリスチン」の混入と特定されています。
委員会の冒頭で病院側から、髄液からビンクリスチンが検出されなかった2例についても異物混入の可能性を否定できないとの報告が有り、ビンクリスチンが検出された3つの症例とあわせて、より強固な再発防止策を検討していくことが決まりました。
また病院側から、5つの症例について、客観的な証拠に基づき、薬剤のオーダーや髄腔(ずいくう)内投与などの流れの中で考えられるリスクが報告され、混入のリスクを客観的に否定しきれない工程について、議論されました。
さらに、どの工程で重点的に対策する必要があるか意見が交わされ、再発防止策の方向性が確認されました。
次回は今月27日に開かれる予定です。
