県立小児医療センター 事故調査委 再発防止策取りまとめ
県立小児医療センターで抗がん剤の髄腔内注射を受けた患者1人が死亡した問題で、医療事故調査委員会は、再発防止策を含む報告書を取りまとめました。
27日の委員会では、髄腔内注射を打つ際の薬剤のオーダーや調製、搬送、投与の各工程においてとるべき再発防止策を議論しました。
再発防止策では、委員から「重大事案を踏まえたもので、ほかの医療機関と比べても相当に厳重な対策」という意見が出されたということです。
一方で神経症状の原因とみられる薬剤「ビンクリスチン」が混入した原因については、「調査・検証を尽くしたものの、特定は困難」と結論づけました。
報告書は、今後、患者の家族に説明したうえで公表する方針です。
また、現在停止している髄腔内注射の再開については、「病院として必要な対応を段階的に進め、関係機関と相談しながら判断する」としています。
